„Anestezia nu mascheaza semnele unei posibile rupturi uterine si nici nu scade sansele unei reusite”

Multe dintre mamici care isi doresc o a doua sansa! Sunt multe motivele pentru care au fost nevoite sa opteze pentru operatie de cezariana la primul copil, dar trebuie sa stie ca pot incerca sa nasca natural urmatorii copii. Dr Marius Romila, medic primar obstetrica – ginecologie, este implicat in multe proiecte menite sa sustina si sa informeze femeile din Romania, proaspete sau viitoare mame.

Izabela Caragea Marinescu: Sondajele arata ca in maternitatile private din Romania, 80% dintre gravide dau viata pruncilor in urma unei operatii. Inteleg ca pacientele dvs care cer cezariana sunt insa in numar foarte mic. Cum reusiti sa va inconjurati de restul de 20%?

Dr Marius Romila: E firesc ca atunci cand te preocupa un subiect sa atragi oameni cu aceeasi orientare. Nu am dat niciodata garantii privind reusita unei nasteri naturale. Ce am facut insa intotdeauna cand medical nu se impunea altfel, a fost sa incurajez femeile ce isi doresc asta, sa incerce macar. Imi trec pragul si gravide care inca mai cauta raspunsuri la intrebari ce le framanta. Aproape intotdeauna, la finalul discutiilor opteaza pentru nasterea naturala. In cazul in care aceasta nu e o solutie, indiferent de motiv, le sustin caci foarte important e ca femeia sa ia decizia potrivita ei.

I.M. Sunteti recunoscut, dar mai ales cautat cred eu, pentru ca le dati sperante femeilor care vor sa nasca natural, dupa o operatie de cezariana (VBAC= vaginal birth after C section). Si nu doar sperante, ci se intampla asta frecvent pacientelor dvs! Incercati va rog sa demontati mituri si sa ne explicati cum este posibil asa ceva?

Dr M.R. Nasterea naturala dupa cezariana reprezinta o optiune indreptatita. Statisticile arata asta.

Trebuie sa spun ca alegerea finala este a femeii si nu e cea mai usoara. Fiecare trebuie sa aleaga pentru sine, pe baza unor informatii medicale corecte, tinand cont de experienta anterioara legata de nastere si de suportul medical sau familial disponibil. In ceea ce ma priveste, rare au fost cazurile in care a trebuit sa descurajez un potential VBAC.

Ruptura cicatricei uterine sau chiar a uterului, desi foarte rara, este o complicatie serioasa ce poate pune in pericol viata mamei si a fatului. United States National Institute of Child Health and Human Development a stabilit un risc de ruptura uterina de 0.468% in cazul unui travaliu dupa cezariana.

Dintre riscurile fetale, amintim mortalitatea – riscul absolut e mic, undeva la 0.13%/0,11%, encefalopatia hipoxica ischemica (privare cerebrala de oxigen) – risc 0.046 % sau leziunile traumatice, despre care putem spune ca predomina la cei nascuti prin cezariana.

I.M. Intr-adevar, inteleg ca la ruptura uterina se gandesc cele mai multe mamici. Cat de mare este riscul si in ce cazuri, la VBAC?

Dr M.R. Inciziile joase segmento transversale ce sunt standard in operatiile cezariene asociaza un risc mic de ruptura. Cele verticale comporta riscuri suplimentare si de aceea nu se recomanda traversarea travaliului dupa o operatie de cezariana suferita la nasterea anterioara. Desi, sunt informatii noi care arata ca incizia verticala joasa suporta VBAC.

Cat despre grosimea cicatricei uterine – desi vehiculata ca ar avea semnificatie pe principiul „cu cat cicatricea e mai groasa, cu atat sansele sunt mai mari” si contraindicand VBAC la o grosime mai mica de 3.5 mm, evaluarea ecografica din ultima luna de sarcina s-a dovedit nerelevanta pentru succesul nasterii. Daca ne referim la calitatea cicatricei – tine de multe elemente (teren, tehnica chirurgicala, materiale de sutura, eventuale complicatii post operatorii) si e greu de evaluat, dar un semn de intrebare se ridica daca medicul tau a intampinat dificultati in refacerea peretelui uterin sau evolutia ulterioara a fosa grevata de evenimente precum febra, supuratii, sangerari.

De asemenea, inducerea travaliului cu prostaglandine (2%) sau oxiton(1%) (conform French College of Gynecologists and Obstetricians) si augmentarea contractiilor cu oxiton, pot fi motive de ingrijorare.

Nu exista semne ce pot indica in proportie de 100% ruptura uterina, dar oricare dintre cele ce urmeaza ar trebui sa ridice suspiciuni: CTG (cardiotocografie) anormala, durere abdominala intensa ce persista intre contractii, durere toracica, durere in umar, la nivelul cicatricei sau dispnee, sangerare vaginala sau hematurie (urina cu sange), disparitia contractiilor uterine eficiente, tahicardie materna, hipotensiune, soc

I.M. La cit timp dupa cezariana este recomandat unei femei sa ramana insarcinata, dar mai ales sa se gandeasca la o nastere naturala?

Dr M.R. Se recomanda o perioada de minimum 1an si jumatate intre cele 2 nasteri.

I.M. Cit de naturala poate fi nasterea dupa cezariana? Adica se recomanda anestezia epidurala, administrarea de oxitocina, ruperea membranelor sau putem astepta sa decurga firesc?

Dr M.R. Ideal ar fi sa fie cat mai naturala. Exista cazuri in care toate cele mentionate pot fi folosite, desi in literatura clasica era contraindicat. Anestezia insa nu mascheaza semnele unei posibile rupturi uterine si nici nu scade sansele unei reusite.

I.M. La cursurile prenatale ne invata sa recunoastem cand suntem cel mai aproape de momentul nasterii, pentru a ramane cat mai mult acasa pana la decizia de a porni spre spital. Cat de repede trebuie sa se prezinte la maternitate o gravida care doreste VABC, pentru a minimiza riscurile?

Dr M.R. Daca la domiciliu nu exista o persoana competenta in a monitoriza evolutia nu e recomandabila amanarea plecarii catre spital. Travaliul evolueaza firesc de cele mai multe ori, dar posibilele complicatii pot fi rezolvate numai in spital. Daca se accepta un compromis acesta poate fi legat de prezenta unui cadru medical la domiciliu, fazei pasive a travaliului si posibilitatilor de transfer rapid la spital.

I.M. Ce semnale impiedica VABC si indica o noua cezariana? Difera fata de o prima nastere naturala?

Dr M.R. Trebuie sa fii atent la foarte multe. In primul rand frecventa cardiaca fetala si simptomele mamei (durere intensitate, caracter , sangerare). Insa statutul particular (uterul cicatricial) impun vigilenta sporita. Pentru aceleasi manifestari, la o pacienta neoperata deciziile pot fi diferite, gradul de toleranta medicala fiind mai mare.

De ex, in cazul unui travaliu cu contractii ce dureaza de peste 12 ore cu progresia lenta a dilatatiei (mai putin de 1cm pe ora), se poate recomanda o noua operatie.

I.M. Dupa cite operatii de cezariana nu mai putem lua in calcul nasterea naturala?

Dr M.R. Greu de zis, exista cazuri in literatura si de nastere naturala dupa 3 cezariene. Personal nu incurajez nasterea naturala dupa mai mult de 2 cezariene.

I.M. Recomandati prezenta unei doula, pe langa traditionala moasa?

Dr M.R. Rolul doulei este de sprijin, sprijin pe care gravida il percepe doar daca are incredere, iar increderea necesita timp. In forma actuala in care gravida isi cunoaste moasa doar in travaliu, prezenta doulei este o optiune pentru femeile ce au nevoie de mai mult suport.

I.M. Cum reusiti sa fiti tot timpul pe faza? Si de unde atita rabdare, atat de pretioasa si de rara la medicii din ziua de azi, din pacate? Nu v-ar fi mai comod sa mergeti la nasteri programate, eventual cu… satisfactii materiale mai mari?

Dr M.R. Rabdarea este o calitate naturala la mine, dar a fost si educata de-a lungul timpului. Eu sunt bucuros si ma consider norocos sa fiu martor la experienta travaliului cu bune si mai putin bune, ce culmineaza cu explozia de fericire atunci cand bebele se naste. Intensitatea trairilor din acele momente depaseste cu mult orice satisfactie imediata pe care ti-o ofera nasterea programata.

(publicat in 09.03.2016 pe Elefantelul curios)